Ghidul dvs. privind asigurările de sănătate din partea diabetului

Gestionarea acoperirii de asigurare este una dintre cele mai mari dureri de cap ale vieții cu o boală cronică, cum ar fi diabetul.

În zilele noastre, este și mai deranjant, cu tot mersul politic înainte și înapoi cu privire la politica de sănătate, lăsându-i pe oamenii cu „condiții preexistente” nesigur cum va fi afectată acoperirea noastră.

Cu perioada deschisă de înscriere la nivel național deschisă între octombrie și decembrie pentru Medicare și multe polițe de asigurare bazate pe angajatori, acesta este un moment cheie pentru mulți dintre noi să luăm decizii de asigurare. Și nu este un picnic să încerci să analizezi opțiunile ... știm.

Pentru a oferi asistență, am compilat următoarea listă de sfaturi despre cum să obțineți satisfacție de la compania dvs. de asigurări - lucruri pe care adesea nu vi le spun, dar sunt importante de știut atunci când aveți de-a face cu acestea. Am inclus înțelepciunea unor reprezentanți cheie ai diabetului.

Amintiți-vă că există sute de combinații de planuri diferite, așa că regula „asigurarea dvs. poate varia” se aplică întotdeauna atunci când vine vorba de specificul acoperirii.

Navigarea în labirintul Medicare

Să începem cu Medicare, care este cel mai frecvent plan pentru persoanele cu vârsta de 65 de ani și peste, precum și pentru cei cu anumite condiții de sănătate.

Medicare poate fi destul de complicat. Este în esență un set de programe guvernamentale pentru adulți de 65 de ani și peste. Chiar dacă nu aveți încă vârsta Medicare, este extrem de important ca persoanele cu afecțiuni cronice să ia act de ceea ce este acoperit de Medicare și Medicaid (guvernate de Centrele pentru servicii Medicare și Medicaid sau CMS).

Aceste politici stabilesc etalonul pentru ceea ce vor face plătitorii privați în viitor. Zicala este: „Pe măsură ce spune Medicare, așa se duc și plătitorii privați”.

De asemenea, este esențial să acordăm atenție Medicare, deoarece toți trăim în anii noștri de aur în aceste zile și vom fi în cele din urmă în jurisdicția lor.

Sistemul complex de acoperire Medicare poate fi destul de confuz pentru cei neinițiați. Totul se află sub umbrela CMS și există mai multe părți cu litere corespunzătoare atașate:

• Partea A se referă la servicii spitalicești și servicii conexe, cum ar fi asistența medicală sau asistența medicală.
• Partea B este destinată serviciilor de prevenire și acoperire a sănătății din punct de vedere medical, precum testele de laborator pentru diagnostic sau tratament. Aceasta este, de asemenea, secțiunea în care este acoperită o cantitate de insulină, dacă beneficiarul folosește o pompă de insulină pentru livrare.
• Partea D este pentru acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă.

Acestea sunt cele trei părți principale ale Medicare, dar există și partea C sau Medicare Advantage, care este furnizată de un operator de asigurări private. Partea C acoperă toate aceleași servicii ca acoperirea originală Medicare (părțile A și B), precum și unele beneficii suplimentare.

Nu toată lumea are un plan Advantage și, la fel ca orice în domeniul asigurărilor, detaliile acoperirii planului dvs. Medicare pot varia.

Sfaturi de știut pentru Medicare cu diabet

„Dacă aș putea vorbi cu fiecare persoană cu Medicare care trăiește cu diabet, aș recomanda cu tărie să își verifice costurile medicamentelor anual”, spune Greta Parker, un broker de asigurări din California care are o fiică tânără cu diabet zaharat de tip 1.

„Un plan care ar putea fi excelent în 2020, poate fi exact opusul pentru 2021. Acest lucru este adevărat pentru persoanele care au tot felul de planuri diferite de acoperire Medicare”, spune ea.

Parker are câteva sfaturi cheie pentru cei care investighează acoperirea Medicare:

Costurile medicamentelor. Întrebați despre costul total al unui anumit medicament. Vânzătorii de medicamente citează adesea doar un cost deductibil parțial sau copagă, mai degrabă decât costul integral pentru anul și restul medicamentelor pe care le pot lua.

Farmaciile preferate. Medicare Advantage sau planurile independente din partea D au farmacii preferate, dar majoritatea persoanelor cu diabet zaharat (PWD) nu acordă atenție acestui lucru. Rămân cu propriile lor farmacii.

Nu își dau seama că farmaciile preferate le oferă, de obicei, copayuri / coasigurări mai puțin costisitoare și costuri cu amănuntul mai mici pentru medicamentele fără prescripție medicală.

„Cel mai bine este să nu te atașezi prea mult de farmacia ta”, spune Parker.

Dispozitive pentru diabet. Acoperirea pompelor de insulină și a monitoarelor continue de glucoză (CGM) poate fi dificil de obținut pentru beneficiarii Medicare, deoarece uneori depinde dacă persoana trăiește cu diabet de tip 1 sau tip 2 și dacă se folosește insulină.

Când insulina este utilizată într-un dispozitiv, aceasta este acoperită de Medicare partea B în categoria echipamentelor medicale durabile (DME), ceea ce face ca acoperirea dispozitivelor să fie mai ușor de obținut.

Medicare 35 $ insulin copay cap

Ce plătesc pacienții pentru insulină în conformitate cu Medicare partea D variază în funcție de planul lor particular. De asemenea, mulți oameni au planuri de asigurare secundare suplimentare, care afectează costul total de care sunt responsabili.

Dar este important să știm despre noul model de economii pentru vârstnici anunțat în martie 2020, care va intra în vigoare pentru planurile 2021.

Acest nou capac Medicare de 35 USD pentru coplata cu insulină are impact asupra tuturor etapelor de acoperire a părții D, ceea ce înseamnă că pacienții nu vor fi obligați să plătească mai întâi o deductibilă mare sau costurile adesea mai mari percepute în mod tradițional în diferite etape pe tot parcursul anului.

Rețineți că obținerea acestor economii nu este automată, este opțională. Deci, PWD-urile trebuie să acorde atenție și să activeze activ.

La înscrierea pentru acoperire, membrii Medicare vor trebui să aleagă unul dintre noile planuri „îmbunătățite” pentru a obține economii, fie că este vorba despre un plan de medicamente eliberate pe bază de rețetă sau de un plan Medicare Advantage cu acoperire opțională cu medicamente eliberate pe bază de rețetă.

Rețineți, de asemenea, că reducerea costurilor cu insulina nu este inclusă în planurile „de bază” Medicare, care de obicei nu includ cea mai bună acoperire sau oferte de economii pentru rețete, dar au o primă mai mică.

Până în prezent, mai mult de 80 de asigurători au fost de acord să participe cu un total de 1.750 de opțiuni diferite de plan de acoperire a medicamentelor. Pentru a vedea ce planuri sunt la bord și ce insuline sunt disponibile, consultați această foaie de calcul a planurilor participante compilată de CMS Innovation Center.

Asociația Americană a Diabetului (ADA) a lăudat acest plafon de copagă cu insulină de 35 dolari Medicare ca un pas benefic înainte care ar putea stabili scena pentru o schimbare de politică mai largă, la nivel federal, la nivel federal.

„În timp ce au existat 13 state care au adoptat legislație privind plafonarea copagamentului în toată țara, aceasta este cea mai proeminentă demonstrație creată pe această temă la nivel federal”, a declarat Laura Friedman, vicepreședintele politicii federale de plăți a ADA.

In cazul in care CMS poate arata rate semnificative de participare printre planuri an de an, si economii suplimentare de costuri pentru beneficiarii Medicare care iau insulina, printre altele, atunci CMS poate propune sa limiteze costul de insulina la 35 dolari pe luna in luarea regulilor.

Mai multe ajută la înțelegerea lucrurilor Medicare

Toate pot fi foarte multe de luat și sunt lucruri complicate.

Puteți citi toate detaliile cu privire la capacul de copagare a insulinei Medicare de 35 USD în ghidul nostru DiabetesMine.

De asemenea, suntem încântați să vedem că apar o serie de resurse ale comunității pentru a ajuta persoanele cu dizabilități să înțeleagă alegerile lor Medicare, inclusiv acest ghid pas cu pas pentru cei care fac trecerea la Medicare de la prietenii noștri de la diaTribe.

Pentru persoanele curioase cu privire la opțiunile de plan în starea lor, vizitați instrumentul de căutare a planurilor de pe Medicare.gov pentru a căuta opțiuni de plan. Instrumentul de căutare a planurilor include un filtru de „economii de insulină” pentru a ajuta beneficiarii să identifice planurile care oferă costuri limitate pentru insulină.

Sfaturi pentru tratarea cu asigurătorii de sănătate privați

Aproximativ jumătate din forța de muncă din America are asigurări de sănătate de la marii asigurători privați. De fapt, peste 50% dintre persoanele asigurate din Statele Unite au acoperire prin intermediul unor planuri oferite de angajator, iar detaliile despre acestea variază foarte mult.

În timpul înscrierii deschise - sau oricând cu adevărat - poate fi o treabă să încercați să sortați modul în care funcționează acoperirea dvs. în ceea ce privește deductibile, copagări, beneficii de droguri și multe altele.

Iată câteva lucruri pe care le puteți face ca PWD pentru a vă asigura că obțineți ceea ce aveți nevoie pentru îngrijirea diabetului:

Căutați online. Acest lucru pare a fi o nebunie, dar puteți găsi adesea polițele medicale ale companiilor de asigurări online pentru un anumit medicament, dispozitiv sau terapie doar prin Google. Căutați un limbaj care să descrie criteriile pe care le utilizează pentru a determina dacă sunteți eligibil sau nu.

În calitate de non-medic, bineînțeles că nu veți avea acces la portalul „numai pentru medic” de pe site-ul plătitorului.

Când utilizați Google, introduceți numele plătitorului dvs. (Aetna, BCBS Virginia etc.), numele categoriei de tratament (perfuzie subcutanată de insulină, pompă de insulină, monitorizare continuă a glucozei, SGLT-2 etc.) și cuvintele „ politică medicală. "

Vezi ce apare. Am constatat că, în 2020, veți respecta de obicei politica specifică în prima pagină de rezultate.

Întrebați de trei ori, apoi cereți un supraveghetor. Când aveți o întrebare importantă, este probabil că veți ajunge să sunați de cel puțin trei ori la compania de asigurări și veți primi trei răspunsuri diferite - uneori chiar de la aceeași persoană.

Adesea, plătitorii au niveluri diferite de acces la înregistrări pentru diferite persoane din serviciul lor pentru clienți și din alte departamente. Deci, reprezentantul cu care vorbiți poate să nu fie doar neinformat sau evaziv, el sau ea ar putea să nu poată vedea toate notele și diferitele ecrane din fișierul dvs.

Fii asertiv și insistă să urci în lanțul autorității pentru a vorbi cu cineva care are acces la toate informațiile relevante și puterea de luare a deciziilor de care ai nevoie.

Faceți publicitate. Nu primiți răspunsurile sau serviciul pe care credeți că ar trebui? Folosiți social media pentru a vă exprima atenția. Majoritatea asigurătorilor și distribuitorilor au conturi Twitter (de exemplu @BlueShieldCA), deci Google gestionează Twitter-ul lor și apoi postează câteva note despre experiența dvs.

S-ar putea să fiți surprinși de cât de repede atrage atenția, împingând cazul dvs. de la departamentul de servicii pentru clienți al plătitorului la nivelul lor de marketing și chiar la nivelul executiv uneori.

Nu vă fie teamă să scrieți direct șefilor, inclusiv CMO sau CEO. Acest lucru poate atrage atenția promptă.

Dovedește-o. Să știi că trebuie să dai dovadă de toate. Dacă vă testați glicemia de șase ori pe zi și aveți nevoie de benzi de testare adecvate pe lună, este mai bine să aveți jurnalele de testare a glucozei sau să descărcați date care să arate că testați cu adevărat atât de des.

Încercați să obțineți acoperire pentru un CGM? Mai bine asigurați-vă că aveți un istoric al valorilor maxime și minime pentru a demonstra nevoia acestui dispozitiv scump. Asigurați-vă că lucrați cu medicul dumneavoastră, astfel încât toate documentele să fie la locul lor înainte de solicitarea dumneavoastră. Acest lucru ajută și la o contestație, atunci când încercați să revocați o decizie pe baza propriilor criterii declarate ale plătitorului.

Da, aveți diabet. Credeți sau nu, este posibil să fiți nevoit chiar să furnizați dovezi ale acestei noțiuni de bază, pe care o puteți face doar ținând evidența vizitelor medicului, a jurnalelor de date privind diabetul și, în cazul diabetului de tip 1, a unui test cu peptide C care arată că organismul nu produce insulină.

Urmăriți notele medicului. Este important să obțineți acces la notele medicului dumneavoastră ca parte a arsenalului dvs. de dovezi, deoarece în zilele noastre, asigurătorii solicită adesea pacienților să furnizeze documentație care să arate că de fapt merg la medicul lor în mod regulat.

Mentalitatea este: „De ce ar trebui să vă oferim un dispozitiv scump dacă nici măcar nu vă vedeți medicul în mod regulat?” Asigurați-vă că lăsați-l pe medicul dumneavoastră să ia notițe copioase cu privire la orice episoade scăzute de zahăr din sânge pe care le experimentați, deoarece acest lucru vă poate ajuta, de asemenea, să arătați o necesitate viitoare pentru obținerea sau întreținerea dispozitivului D dorit.

Găsiți un avocat pentru sănătate. Companiile de asigurări își angajează adesea proprii „avocați în domeniul sănătății” specializați, a căror sarcină este să treacă prin dosarul dvs. și să vă pledeze (de exemplu, Crucea Albastră din Michigan).

Nu strică niciodată să ai mai mulți oameni care te susțin, în special pe cineva care lucrează în interiorul companiei pe care o faci lobby. Așadar, asigurați-vă că întrebați despre serviciile de asistență medicală a plătitorului.

Cum să contestați o refuz de asigurare

Companiilor de asigurări le place să respingă refuzurile de creanță, deoarece știu că este un factor de descurajare imens. Se așteaptă ca majoritatea oamenilor să accepte pur și simplu refuzul și fie să renunțe la tratament, fie să plătească din buzunar.

Dar, în 2011, Oficiul Guvernului pentru Responsabilitate (GAO) a estimat că „39 până la 59 la sută din contestații au dus la asigurarea inversării refuzului său original de acoperire”.

Dacă decideți să faceți apel, asigurați-vă că medicii dvs. sunt implicați în procesul cu dvs., deoarece companiile de asigurări se așteaptă să se ocupe mai ales de medicii noștri în timpul unui proces de apel, mai degrabă decât de pacienți direct.

Iată câteva lucruri importante de știut despre procesul de contestație:

• Recenzie „de la egal la egal”. Într-o anumită perioadă de timp în timpul procesului de apel, medicul dumneavoastră poate solicita o evaluare inter pares, ceea ce înseamnă că poate apela și vorbi cu un coleg medic
  la compania de asigurări pentru a discuta despre necesitatea medicală.

• Excepții de tratament. Dacă problema cu care vă confruntați este că tratamentul dvs. nu mai este pe lista de formulare (articole acoperite) pentru farmacie, angajator sau planul de asigurare, aveți recurs similar. Medicul dumneavoastră poate face apel la o excepție de „continuitate a terapiei”, care se poate aplica și unui medic din afara rețelei pe care ați putea dori să-l vedeți. Dacă încercați alternativa acoperită (cum ar fi un medicament generic) și aveți o reacție negativă, este posibil să aveți un caz mai puternic pentru continuitatea terapiei.

• Spune-ți povestea. Conturile personale fac diferența, mai ales dacă sunt furnizate de medicul dumneavoastră. Scrieți o scrisoare explicând de ce este atât de important pentru dvs. să vă testați glucoza de mai multe ori pe zi decât cele 3 benzi tipice pe zi pe care vor să le acopere. Sau explicați din punct de vedere al calității vieții de ce asigurătorul ar trebui să plătească pentru un medicament de marcă în locul unui medicament generic sau diferit. Acest lucru ar fi în mod ideal cu acordul medicului dumneavoastră că alternativa nu este „echivalentă din punct de vedere medical”, așa cum ar putea insista compania de asigurări. Dacă problema este CGM, descrieți modul în care scăderea nivelului de glucoză și / sau lipsa de conștientizare a hipoglicemiei vă afectează sănătatea și bunăstarea.

Unii profesioniști din domeniul sănătății au postat, de asemenea, sugestii despre încercarea „pirateriei medicale” de a apela la compania dvs. de asigurări și de a solicita informații despre politicile de confidențialitate HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act).

Ideea este că majoritatea companiilor de asigurări vor alege să acopere pur și simplu costul cererii respinse, mai degrabă decât să fie nevoite să cerceteze și să ofere acte complicate pentru a se proteja împotriva unor eventuale acțiuni în justiție.

Puteți găsi alte informații utile despre navigarea în procesul de asigurare de sănătate atunci când aveți diabet în ghidurile online de la JDRF și ADA.

Comutare non-medicală

Dacă aveți diabet, ați auzit cu siguranță despre imensa problemă a „schimbării non-medicale”, care se întâmplă atunci când o companie de asigurări schimbă marca acoperită de medicamente sau tratament fără consimțământul dumneavoastră sau al medicului dumneavoastră din motive financiare proprii.

Acest lucru poate însemna că membrii planului lor de sănătate sunt obligați să plătească o sumă de copay mai mare sau chiar costul complet din buzunar pentru marca de medicamente „acum nepreferată”.

Acest lucru se întâmplă din ce în ce mai des în fața medicamentelor pentru diabet și a dispozitivului, lucru pe care mulți dintre noi l-am îndurat de-a lungul anilor cu acoperirea benzilor de testare a glucozei.

Din fericire, există resurse în creștere pentru a ajuta PWD-urile să promoveze un accent pe „medicul care prescrie”, ceea ce înseamnă că procesul decizional rămâne între medici și pacienți, mai degrabă decât asigurătorii sau terții.

O inițiativă condusă de organizația nonprofit, sponsorizată de industrie, colaborează în domeniul politicii de diabet, susținută de numeroase organizații de diabet și industria populară, lucrează pentru a aborda această problemă atât la nivel de stat, cât și la nivel național.

Vedeți acest videoclip și resursa online pentru a afla mai multe.

Linia de fund

Navigarea în asigurările de sănătate este o treabă uriașă care uneori se poate simți ca jumătate din bătălia de a trăi cu diabet.

Pentru a rămâne informat ca PWD, este important să vă țineți cont de Medicare, care conduce calea în luarea deciziilor și va deveni inevitabil asigurătorul dvs. într-o zi pe măsură ce îmbătrâniți.

Dacă ești asigurat privat, fii pregătit să lupți pentru ceea ce ai nevoie.

Asigurați-vă că:

• colaborează îndeaproape cu medicul tău,
• să păstreze înregistrări detaliate și
• nu vă retrageți cu ușurință dacă vi se refuză ceea ce aveți nevoie.