- Dacă nu sunteți de acord cu o sancțiune Medicare, o taxă suplimentară sau decizia de a nu vă acoperi îngrijirea, aveți dreptul de a face apel.
- Planurile Medicare originale (părțile A și B), Medicare Advantage (partea C) și planurile Medicare partea D au fiecare niveluri multiple de apel.
- Notificările de la Medicare ar trebui să vă informeze cu privire la termenele și documentele care se aplică în cazul dvs.
- Puteți obține ajutor pentru depunerea contestației de la medicul dumneavoastră, membrii familiei, avocați sau avocați.
În calitate de beneficiar Medicare, aveți anumite drepturi. Una dintre ele este dreptul de a contesta o decizie Medicare pe care o considerați nedreaptă sau vă va pune în pericol sănătatea.
Procesul de contestație Medicare are mai multe niveluri. Deși procesul poate dura ceva timp, acesta oferă mai multe oportunități de a explica poziția dvs. și de a furniza documente pentru a vă susține cererea.
În acest articol, vom trece în revistă procesul de contestație, pașii pentru depunerea contestației și sfaturi pentru câștigarea contestației.
Când ar trebui să fac apel la Medicare?
Medicare decide ce servicii, medicamente și echipamente sunt acoperite. Cu toate acestea, este posibil să nu fiți întotdeauna de acord cu deciziile Medicare.
Dacă Medicare refuză să acopere îngrijirea, medicamentele sau echipamentele pe care dvs. și furnizorul dvs. de asistență medicală le considerați necesare din punct de vedere medical, puteți depune o contestație.
Ați putea dori, de asemenea, să depuneți o contestație dacă Medicare decide să vă perceapă o penalitate de înscriere târzie sau o taxă suplimentară.
Puteți primi un formular numit Aviz de non-acoperire (ABN). Acest formular vine de obicei de la furnizorul dvs. de asistență medicală și vă anunță că dvs. - nu Medicare - sunteți responsabil pentru plata pentru un serviciu sau echipament.
Această notificare poate avea un alt nume, în funcție de tipul de furnizor din care provine.
Uneori, Medicare vă poate informa că refuză acoperirea unui serviciu, medicament sau echipament după ce ați primit serviciul, medicamentul sau echipamentul respectiv.
În acest caz, veți primi o notificare sumară Medicare, care vă va informa că Medicare nu a acoperit în totalitate un beneficiu pe care l-ați primit.
Pe lângă faptul că vă informează că Medicare nu va acoperi sau nu a acoperit serviciile dvs., aceste documente ar trebui să explice motivele care stau la baza deciziei Medicare. De asemenea, ar trebui să primiți instrucțiuni pentru a contesta decizia dacă nu sunteți de acord cu aceasta sau credeți că a existat o eroare.
Cum arată procesul de contestație Medicare?
Dacă nu sunteți de acord cu o determinare Medicare, aveți mai multe șanse să rezolvați conflictul. Există cinci niveluri de apel pentru servicii în baza Medicare originală, iar cererea dvs. poate fi ascultată și revizuită de mai multe organizații independente diferite.
Iată nivelurile procesului de contestație:
- Nivelul 1. Contestația dvs. este revizuită de contractantul administrativ Medicare.
- Nivelul 2. Contestația dvs. este examinată de un contractor independent calificat.
- Nivelul 3. Contestația dvs. este revizuită de Oficiul pentru audieri și contestații Medicare.
- Nivelul 4. Apelul dvs. este examinat de Consiliul de Apel Medicare.
- Nivelul 5. Apelul dvs. este examinat de o instanță de district federal.
După cum puteți vedea, dacă apelul dvs. nu are succes prima dată, puteți continua la nivelurile următoare. Cu toate acestea, poate fi nevoie de răbdare și perseverență. Vestea bună este că, dacă treceți la al treilea nivel de apel, aveți șanse mult mai mari de succes.
La fiecare nivel de decizie, veți primi instrucțiuni despre cum să treceți la următorul nivel de contestație dacă nu sunteți de acord cu cea mai recentă decizie. Instrucțiunile vor include informații despre unde, când și cum să treceți la următorul nivel de contestație.
Care sunt pașii pentru depunerea unei contestații pentru Medicare original?
După ce ați primit notificarea că Medicare partea A sau Medicare partea B nu a plătit sau nu va plăti pentru ceva de care aveți nevoie, puteți începe procesul de contestație.
Apoi, vă vom ghida în fiecare etapă a procesului.
Pasul 1
Depuneți o cerere scrisă solicitând Medicare să își reconsidere decizia.
Puteți face acest lucru scriind o scrisoare sau depunând un formular de Cerere de Redeterminare la contractantul administrativ Medicare din zona dvs. Adresa ar trebui să fie listată în avizul dvs. sumar Medicare.
Dacă trimiteți o scrisoare, includeți următoarele informații în cererea dvs.:
- numele și adresa dvs.
- numărul dvs. Medicare (așa cum se arată pe cardul Medicare)
- articolele pe care doriți să le plătească Medicare și data la care ați primit serviciul sau articolul
- numele reprezentantului dvs. dacă cineva vă ajută să vă gestionați cererea
- o explicație detaliată a motivului pentru care Medicare ar trebui să plătească pentru servicii, medicamente sau articol
Pasul 2
Ar trebui să primiți un răspuns printr-o notificare de redeterminare Medicare în termen de 60 de zile.
Dacă antreprenorul administrativ Medicare vă respinge cererea, puteți trece la următorul nivel de contestație. Notificarea dvs. de redeterminare va enumera instrucțiunile pentru depunerea acestei contestații.
Pasul 3
Puteți depune o a treia contestație la contractantul independent calificat din zona dvs. Trebuie să faceți acest lucru în termen de 180 de zile de la data indicată în notificarea de redeterminare.
Actualizați toate dosarele medicale, dacă este necesar și trimiteți cererea dvs. de reexaminare în scris. Puteți utiliza formularul de solicitare a reconsiderării Medicare sau puteți trimite o scrisoare la adresa afișată în notificarea dvs. de redeterminare Medicare.
Pasul 4
Ar trebui să primiți un răspuns din partea contractantului independent calificat în termen de 60 de zile. Dacă nu s-au pronunțat în favoarea dvs., puteți solicita o audiere în fața unui judecător de drept administrativ sau a unui judecător avocat de la Biroul de audieri și recursuri Medicare.
În cazul în care contractantul independent calificat nu v-a returnat o decizie în termen de 60 de zile, vă puteți extinde cererea la Oficiul de Audieri și Contestații Medicare.
În acest caz, ar trebui să primiți o notificare de la contractantul independent calificat, care să vă anunțe că contestația dvs. nu va fi decisă în perioada de timp stabilită.
Pasul 5
Oficiul pentru audieri și apeluri Medicare ar trebui să emită o decizie în 90 până la 180 de zile. Dacă nu sunteți de acord cu decizia, puteți solicita o revizuire de către Consiliul de Apel Medicare.
Va trebui să faceți cererea în scris sau să trimiteți o cerere de revizuire a deciziei judecătorului de drept administrativ (ALJ) în termen de 60 de zile de la decizia Biroului de audieri și recursuri Medicare.
De asemenea, puteți depune contestația dvs. în format electronic.
Pasul 6
Dacă decizia Consiliului de Apel Medicare nu este în favoarea dvs., puteți prezenta cazul dvs. unui judecător în instanța de district federal. Suma de bani pe care îi cereți Medicare să plătească trebuie să îndeplinească o sumă stabilită pentru a continua o contestație în instanță.
În cazul în care consiliul vă informează că nu poate ajunge la o decizie în perioada de timp necesară, puteți înainta cazul în fața instanței federale.
Pentru a trece contestația la nivelul următor, va trebui să depuneți cerere la instanța federală în termen de 60 de zile de la decizia consiliului.
Rețineți că, în orice moment al procesului de contestație, Medicare poate încerca să ajungă la un acord cu dvs.
Iată un ghid rapid pentru procesul de contestație pentru revendicările Medicare originale:
Care sunt pașii pentru depunerea unei contestații pentru partea C și partea D?
Medicare partea C (Medicare Advantage) și Medicare partea D sunt planuri de asigurare privată. Când v-ați înscris la aceste planuri, ar fi trebuit să primiți un ghid care să vă informeze despre drepturile dvs. și despre procesul de contestație.
Puteți consulta acest ghid sau puteți discuta cu administratorul planului pentru a obține detalii despre cum să procedați prin procesul de contestație pentru planul dvs. specific.
Iată o prezentare generală a modului în care arată procesul de contestație pentru Medicare Advantage și partea D:
Cum depun o contestație rapidă?
Dacă sănătatea dumneavoastră va fi afectată de un proces de apel mai lung, puteți solicita o contestație rapidă (accelerată). Vom trece peste două scenarii comune atunci când este posibil să trebuiască să depuneți o contestație rapidă.
Dacă grija ta se încheie
Dacă ați primit o notificare că un spital, un centru medical specializat, o agenție de sănătate la domiciliu, un centru de reabilitare sau un centru hospice va pune capăt îngrijirii dvs., aveți dreptul la un proces de apel mai rapid.
Guvernul federal cere ca spitalele și alte facilități de îngrijire internă să vă anunțe înainte ca serviciile dvs. să se termine.
De îndată ce primiți notificarea că sunteți externat, contactați Organizația pentru îmbunătățirea calității îngrijirii centrate pe beneficiari și familie (BFCC-QIO). Informațiile de contact și instrucțiunile pentru depunerea contestației sunt incluse în notificare.
Dacă sunteți tratat într-un spital, trebuie să solicitați o contestație rapidă până la data la care ar trebui să fiți externat.
Odată ce contractantul independent calificat a fost informat că doriți să contestați decizia de a vă pune capăt îngrijirii, acesta vă va examina circumstanțele și va lua o decizie, de obicei în termen de 24 de ore. Dacă contractantul independent calificat nu decide în favoarea dvs., nu veți fi taxat pentru ziua suplimentară în unitate.
Puteți contesta respingerea, dar trebuie să faceți contestație până la ora 12:00. în ziua următoare luării deciziei.
Dacă îngrijirea dumneavoastră scade
Dacă sunteți tratat într-un centru medical specializat sau într-o agenție de sănătate la domiciliu, unitatea vă poate anunța că Medicare nu va plăti o parte din îngrijirea dvs. și intenționează să vă reducă serviciile.
Dacă se întâmplă acest lucru, veți primi una dintre următoarele:
- o Notificare a beneficiarului avansat pentru facilități de asistență medicală calificate
- o notificare a beneficiarului în avans pentru sănătatea la domiciliu
- o notificare de neacoperire Medicare
Dacă aveți un plan Medicare Advantage, va trebui să vă contactați planul și să urmați instrucțiunile pentru depunerea unei contestații accelerate.
Dacă aveți Medicare original, aveți trei opțiuni:
- Solicitați „facturare la cerere”. Acolo veți continua să primiți îngrijiri până când furnizorul de asistență medicală facturează Medicare și Medicare refuză acoperirea. Dacă Medicare nu vă acoperă îngrijirea, puteți începe procesul de contestație atunci.
- Plătiți pentru îngrijirea dvs. continuă din buzunar.
- Încetați îngrijirea de la furnizorul dvs. actual și găsiți un alt furnizor care să vă trateze.
O agenție de sănătate la domiciliu ar putea să vă respingă solicitarea de facturare la cerere dacă:
- Medicul dumneavoastră crede că nu mai aveți nevoie de îngrijire.
- Nu au suficient personal pentru a vă continua tratamentul.
- Nu este sigur să fii tratat în propria ta casă.
Care sunt cele mai bune sfaturi pentru a câștiga apelul meu?
Dacă credeți că vi s-a refuzat pe nedrept accesul la asistența medicală de care aveți nevoie, ar trebui să vă folosiți dreptul de a face apel. Pentru a vă crește șansele de succes, vă recomandăm să încercați următoarele sfaturi:
- Citiți cu atenție scrisorile de respingere. Fiecare scrisoare de respingere ar trebui să explice motivele pentru care Medicare sau un comitet de apel a respins cererea dvs. Dacă nu înțelegeți scrisoarea sau motivele, sunați la 800-MEDICARE (800-633-4227) și cereți o explicație. Scrisorile de respingere conțin, de asemenea, instrucțiuni cu privire la modul de depunere a contestației.
- Adresați-vă furnizorilor de asistență medicală pentru a vă ajuta să vă pregătiți contestația. Puteți cere medicului sau furnizorului de asistență medicală să vă explice starea, circumstanțele sau nevoile într-o scrisoare pe care o puteți trimite împreună cu contestația dvs. De asemenea, puteți solicita furnizorilor de asistență medicală să vă ofere orice documentație justificativă care vă susține cererea.
- Dacă aveți nevoie de ajutor, luați în considerare numirea unui reprezentant. Un avocat, un prieten, un medic, un avocat sau un membru al familiei vă poate ajuta să vă gestionați contestația. Dacă doriți asistență în pregătirea contestației Medicare, va trebui să completați un formular de numire a reprezentantului. Dacă comunicați în scris cu Medicare, denumiți reprezentantul dvs. prin scrisoare sau e-mail.
- Știți că puteți angaja reprezentare legală. Dacă cazul dvs. depășește apelul inițial, ar putea fi o idee bună să lucrați cu un avocat care înțelege procesul de apel al Medicare, astfel încât interesele dvs. să fie reprezentate în mod corespunzător.
- Dacă trimiteți documente prin poștă, trimiteți-le prin poștă certificată. Puteți solicita o chitanță de returnare, astfel încât să aveți o evidență a momentului în care Medicare a primit apelul dvs.
- Nu trimiteți niciodată Medicare singura dvs. copie a unui document. Păstrați copii ale tuturor documentelor importante pentru evidența dvs.
- Păstrați o evidență a tuturor interacțiunilor. Dacă vorbiți cu un reprezentant Medicare, documentați data, ora și informațiile primite în timpul apelului pentru înregistrările dvs.
- Creați un calendar sau o cronologie. Deoarece fiecare fază a procesului de contestație are propriile termene, poate ajuta la urmărirea fiecăruia pe un calendar. Dacă pierdeți un termen, contestația dvs. poate fi respinsă sau respinsă. Dacă există un motiv întemeiat pentru a vă prelungi termenul, puteți solicita o prelungire a cauzei.
- Urmăriți-vă progresul. Dacă contestația dvs. se află în fața Oficiului pentru audieri și contestații Medicare, puteți verifica starea contestației dvs. aici.
- Nu renunța. Apelurile Medicare necesită timp și răbdare. Majoritatea oamenilor încetează să mai încerce după prima negare.
Dacă aveți întrebări sau aveți nevoie de ajutor cu o contestație Medicare, puteți contacta programul dvs. de asistență medicală de stat pentru sfaturi imparțiale. Acest serviciu este gratuit și este oferit de voluntari locali instruiți.
De luat masa
Aveți drepturi și protecții atunci când vine vorba de Medicare. Dacă nu sunteți de acord cu o decizie luată de Medicare original, de planul Medicare Advantage sau de planul dvs. de medicamente prescrise partea D Medicare, puteți face apel.
Planurile Medicare au cinci niveluri de contestații, variind de la o cerere simplă, la reconsiderare, până la un proces în instanța federală.
Trebuie să respectați cu atenție termenele și instrucțiunile de contestație furnizate în orice notificare pe care o primiți. Dacă pierdeți termenele limită sau nu furnizați documentație pentru a susține cererea dvs., cererea dvs. ar putea fi respinsă sau respinsă.
Vi se permite să desemnați un reprezentant care să vă ajute să depuneți și să vă gestionați contestațiile.Luați în considerare solicitarea de ajutor, mai ales dacă o stare de sănătate vă împiedică să dedicați suficient timp procesului de apel.
Depunerea unei contestații Medicare poate necesita mult timp, iar deciziile pot dura uneori luni. În cele din urmă, procesul de contestație vă ajută să vă protejați drepturile și să vă asigurați că primiți îngrijirea de care dvs. și furnizorii de servicii medicale credeți că aveți nevoie.
